Dans quelle mesure peut-on écarter l’existence d’un cancer de prostate significatif en cas d’IRM non suspecte ?

Pour répondre à cette question, Panebianco et coll (1) ont surveillé pendant 4 ans 1255 patients avec IRM non suspecte (score PI-RADS <3).

La surveillance comportait le dosage du PSA, l’IRM multiparamétrique (T2, Diffusion et injection de Gadolinium) et des biopsies systématiques à chaque fois qu’elles étaient jugées nécessaires, essentiellement en cas d’ascension du taux de PSA et/ou de densité de PSA (taux de PSA/volume prostatique)>0.15. Le caractère significatif du cancer en cas d’IRM normale était défini par le résultat des biopsies systématiques : présence de grade 4 et/ou longueur maximale de cancer sur une carotte supérieure à la moitié de la longueur totale de la carotte. Environ la moitié des patients de la cohorte n’avaient pas encore eu de biopsie et ont été surveillés avec une médiane de 3 ans. Un cancer significatif a été détecté dans 5 % des cas à la fin du suivi. L’autre moitié avait déjà eu au moins une série de biopsies négatives et ont été surveillés avec une médiane de 5 ans. Un cancer significatif a été détecté dans 4% des cas. En tout 60 tumeurs significatives ont été détectées (4.8%) après 7 ans de surveillance. Le score de Gleason était de 3+3, 3+4, 4+3 et >4+3 dans respectivement 12, 41, 30 et 17% des cas. Le facteur prédictif prédominant de la présence d’un cancer significatif non visible et détecté par les biopsies était une densité de PSA>0.15, multipliant environ par 7 le risque de trouver un cancer de score de Gleason >3. Les raisons identifiées des faux négatifs de l’IRM étaient la présence d’une hyperplasie bénigne, d’une prostatite dans la zone périphérique, les tumeurs de volume <0.5cc dans la corne antérieure de la zone périphérique, l’adénocarcinome mucineux et la cancer cribriforme dans respectivement 32, 14, 31, 2, et 22 % des cas.

Cet article suit l’étude PROMIS (2)

L’étude PROMIS (2) avait démontré qu’une IRM normale avait une valeur prédictive (VPN) élevée pour prédire l’absence de cancer significatif, variant de 72 à 89% en fonction de la définition du cancer significatif. Le chiffre de 89% correspondait aux cancers de score de Gleason >3+4 et/ou une longueur maximale de cancer sur une carotte >5mm. Dans l’article de Panebianco et coll, on peut s’étonner que les cancers cribriformes représentent, dans l’étude de Panebianco et coll, 22% des faux négatifs de l’IRM, car ces tumeurs ont le plus souvent un score 4 ou 5 à l’IRM (3, 4).

L’article fait aussi allusion à la variabilité de la VPN en fonction de la prévalence du cancer

Plus le risque de cancer s’élève dans la population étudiée, plus la VPN peut chuter, sans que la sensibilité ne soit modifiée (5). Ce principe statistique peut donc être théoriquement appliqué à la VPN d’une IRM de prostate non suspecte, et des calculateurs de risque ont été proposés pour mieux cerner la probabilité de cancer du « pré-test » que représente l’évaluation du patient par des paramètres cliniques et biologiques (6), avec une importance prédominante, dans l’article de Panebianco et coll. (1), d’une densité de PSA >0.15. Ceci dit, on peut s’interroger sur le caractère significatif d’un cancer de prostate non visible à l’IRM. En se basant sur des corrélations avec les pièces de prostatectomie radicale, les tumeurs détectées dans les territoires sans anomalie IRM sont, dans la majorité des cas, des cancers peu agressifs, ne comportant qu’un faible pourcentage de grade de Gleason 4 (7). Ces tumeurs ont été considérées éligibles pour une surveillance active (8)et les diagnostiquer ne modifierait donc pas notablement la prise en charge immédiate du patient. Ces données sont un peu contradictoires avec le pourcentage de cancers de score de Gleason >3+4 (47%) détectés dans l’étude de Panebianco et coll (1).

Néanmoins, l’article de Panebianco et coll illustre bien comment une IRM normale et une suspicion biologique de cancer de prostate sont de plus en plus souvent prises en charge, en repoussant l’échéance de la biopsie et ne la réaliser que si des signes de progression apparaissent (cinétique ascendante du taux de PSA et/ou aurmentaion du score PI-RADS à l’IRM).

 

Légende Figure 1 :  IRM non suspecte chez un patient ayant une densité PSA <0,15. Pas de restriction focale de la diffusion dans la zone périphérique et pas d’anomalie suspecte dans la zone de transition sur la séquence pondérée T2. Les flèches indiquent l’hyposignal T2 et la restriction physiologique de la diffusion dans la zone centrale autour des canaux éjaculateurs.

Références :

  1. Panebianco V, Barchetti G, Simone G, Del Monte M, Ciardi A, Grompone MD, et al. Negative Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for Prostate Cancer: What’s Next? Eur Urol. 2018.
  2. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, Gabe R, Kaplan R, Parmar MK, et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet. 2017;389(10071):815-22.
  3. Prendeville S, Gertner M, Maganti M, Pintilie M, Perlis N, Toi A, et al. Role of Magnetic Resonance Imaging Targeted Biopsy in Detection of Prostate Cancer Harboring Adverse Pathological Features of Intraductal Carcinoma and Invasive Cribriform Carcinoma. J Urol. 2018;200(1):104-13.
  4. Truong M, Feng C, Hollenberg G, Weinberg E, Messing EM, Miyamoto H, et al. A Comprehensive Analysis of Cribriform Morphology on Magnetic Resonance Imaging/Ultrasound Fusion Biopsy Correlated with Radical Prostatectomy Specimens. J Urol. 2018;199(1):106-13.
  5. Rouviere O, Souchon R, Melodelima C. Pitfalls in interpreting positive and negative predictive values: Application to prostate multiparametric magnetic resonance imaging. Diagn Interv Imaging. 2018.
  6. Mehralivand S, Shih JH, Rais-Bahrami S, Oto A, Bednarova S, Nix JW, et al. A Magnetic Resonance Imaging-Based Prediction Model for Prostate Biopsy Risk Stratification. JAMA Oncol. 2018.
  7. Lanz C, Cornud F, Beuvon F, Lefevre A, Legmann P, Zerbib M, et al. Gleason Score Determination with Transrectal Ultrasound-Magnetic Resonance Imaging Fusion Guided Prostate Biopsies-Are We Gaining in Accuracy? J Urol. 2016;195(1):88-93.
  8. Garisto JD, Klotz L. Active Surveillance for Prostate Cancer: How to Do It Right. Oncology (Williston Park). 2017;31(5):333-40, 45.