IRM prostatique avant biopsie : une stratégie incontournable

L’étude PRECISION

Le débat sur l’intérêt de faire une IRM de prostate avant la biopsie est probablement clos. L’essai PRECISION (1) est une étude multicentrique (25 centres, 11 pays) portant sur 500 hommes suspects de cancer de prostate, qui n’avaient pas encore eu de biopsie. Tous ont eu une IRM, réalisée par des radiologues experts dans chaque centre. En cas d’IRM suspecte (PI- RADS ≥3), les patients étaient randomisés : un groupe a eu exclusivement des biopsies ciblées (par des praticiens experts, chacun utilisant la technique qu’il utilise habituellement) et l’autre groupe 12 biopsies systématiques en sextant.

L’objectif principal était de comparer le taux de détection de cancer significatif (score de Gleason ≥7), qui était plus élevé dans le groupe biopsies ciblées (38%) par rapport au groupe biopsies systématiques (26%, < 0,005). L’objectif secondaire était de comparer le taux de détection de cancer non significatif entre les deux groupes, qui était plus bas dans le groupe des biopsies ciblées (< 0.001). L’IRM avant biopsie et trois biopsies ciblées (figure 1*) font donc mieux que 12 biopsies systématiques chez les patients avec une IRM suspecte.

La règle de base en oncologie appliquée à la prostate

L’essai montre que la prostate rejoint le domaine général de l’oncologie où la règle est d’abord de localiser la lésion, puis de se servir de l’imagerie pour guider la biopsie. Mais cette stratégie implique de détecter avec fiabilité les lésions suspectes sur l’IRM en se servant du score PI-RADS, en vigueur depuis 2016.

Dans l’essai précision, le taux de détection du cancer était de 83% en cas de score PIRADS 5, 60% en cas de PIRADS 4 et 12% en cas de PIRADS 3. Attribuer de façon reproductible un degré de probabilité de malignité à partis du score PI-RADS reste cependant un exercice difficile. Dans l’essai PRECISION, le taux de détection de 12% de cancer en cas de score 3 dans les 25 centres n’est pas le reflet de la grande variabilité observée d’une étude à l’autre qui oscille, pour les cancers significatifs, de 0 (2) à 66% (3) en cas de score 3 et 21 (2) à 74% (3) en cas de score 4. Différencier un score 3 d’un score 4 pose donc clairement un problème, lié à la subjectivité du PI-RADS dans la zone périphérique (évaluation visuelle de l’intensité de signal de la diffusion) et dans la zone de transition (évaluer la forme d’une anomalie focale sur la séquence T2.

L’apparente bonne concordance de l’essai PRECISION, pour chaque catégorie PI-RADS, représente une performance exceptionnelle dans une étude multicentrique réunissant 25 centres. Ces chiffres traduisent un niveau d’expertise élevé, qui ne peut être obtenu qu’avec une longue courbe d’apprentissage et un volume de patients important (300 par radiologue et par an dans l’étude).

La nécessité d’une fiabilité élevée

Plusieurs cours ou ateliers sur l’IRM de la prostate sont organisés en Europe, dont les nôtres, qui aident le radiologue et l’urologue à se familiariser avec le PI- RADS et être capable de définir un score 3 probablement bénin, assimilable à un score 2 et un score 3 suspect assimilable à un score 4.

En utilisant tous les outils disponibles, dont certains ne font pas encore partie du PI-RADS, comme l’utilisation des b-calculés très élevés, et une mesure de la valeur de l’ADC et de ses dérivés, il devient possible d’approcher une attitude dichotomique (biopsie immédiate versus biopsie différée) dans la grande majorité des cas avec pour objectif la suppression du score PI-RADS 3, au moins dans la zone périphérique.

 

Légende Figure 1 : value localisatrice d’une IRM avant biopsie ciblée Anomalie focale suspecte dans la zone de transition droite (flèche, a et b), visible sur les séquences T2 (a) et en diffusion (b). La zone périphérique (ZP) est hétérogène sur l’image T2 (a) mais sans foyer restrictif sur l’image en diffusion (b). Les quatre biopsies ciblées (c) ont montré un cancer de prostate score de Gleason 3+4. Les 12 biopsies systématiques étaient négatives. Le siège du cancer, très antérieur sur la pièce (flèche, b), explique que seules les biopsies ciblées par l’IRM soient positives. Noter le nodule hyperplasique hypointense et modérément restrictif (*).

 

Références :

1. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, Panebianco V, Mynderse LA, Vaarala MH, et al. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med. 2018.

2. Mertan FV, Greer MD, Shih JH, George AK, Kongnyuy M, Muthigi A, et al. Prospective Evaluation of the Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2 for Prostate Cancer Detection. J Urol. 2016;196(3):690-6.

3. Cash H, Maxeiner A, Stephan C, Fischer T, Durmus T, Holzmann J, et al. The detection of significant prostate cancer is correlated with the Prostate Imaging Reporting and Data System (PI- RADS) in MRI/transrectal ultrasound fusion biopsy. World J Urol. 2015.

4. Pierre T, Cornud F, Colleter L, Beuvon F, Foissac F, Delongchamps NB, et al. Diffusion- weighted imaging of the prostate: should we use quantitative metrics to better characterize focal lesions originating in the peripheral zone? Eur Radiol. 2017.

5. Rosenkrantz AB, Ginocchio LA, Cornfeld D, Froemming AT, Gupta RT, Turkbey B, et al. Interobserver Reproducibility of the PI-RADS Version 2 Lexicon: A Multicenter Study of Six Experienced Prostate Radiologists. Radiology. 2016;280:793-804.