Biopsies de prostate et IRM suspecte : faut-il maintenir les biopsies systématiques ?

Ploussard et coll (1) répondent par l’affirmative dans une revue récente de la littérature avec comme argument que maintenir les biopsies systématiques, associées aux biopsies ciblées, améliorait de 10% le taux de détection des cancers significatifs (définis par la présence de grade de Gleason 4) d’environ 10%.

Les causes invoquées pour expliquer ce gain de 10% sont 1-le siège très latéral de certains cancers manqués par les biopsies ciblées, 2-La valeur pronostique des biopsies systématiques 3-Les écueils de la lecture d’une IRM de prostate. 4- les imprécisions des systèmes de fusion d’images 5-l’innocuité des biopsies systématiques.

1-Les tumeurs très latérales manquées par les biopsies ciblées.

L’argument vient d’une étude sur les biopsies guidées par IRM (2). Les tumeurs très latéralement situées sont parfois manquées par les biopsies sous guidage IRM direct et mieux détectées par les biopsies systématiques. On peut en déduire que le guidage IRM direct n’est peut-être pas le plus adapté pour guider la biopsie d’une tumeur latérale et qu’il faut probablement préférer le ciblage par échographie, soit visuel quand on voit la tumeur, soit avec un système de fusion d’images. On peut donc préférer cette alternative à celle d’associer 12 biopsies systématiques aux biopsies ciblées.

2-La valeur pronostique des biopsies systématiques.

Le pronostic du cancer pourrait venir de biopsies de tumeurs invisibles localisées à distance de la lésion index. Ploussard et coll (1) se réfèrent à une étude parue dans la revue Nature Genetics (3) qui, à partir de l’examen de trois pièces de prostatectomie, démontrent que des mutations potentiellement pré-cancéreuses peuvent être trouvées dans du tissu normal à distance de la lésion index. Il n’est donc pas fait allusion aux tumeurs invisibles dans cette étude du domaine de la recherche et on comprend mal comment les conclusions de l’article de Cooper et col (3) pourraient justifier le maintien des biopsies systématiques.

3-Les écueils de la lecture de l’IRM.

L’argument renvoie à deux limites : la fiabilité inégale des comptes-rendus des IRM de prostate et le manque de sensibilité de l’IRM

La fiabilité inégale des comptes-rendus des IRM de prostate.

Les bons résultats de l’IRM proviennent de centres experts ou de radiologues individuels spécialisés et à gros volume d’interprétation. Cette situation crée une inégalité entre les urologues qui disposent d’un radiologue spécialisé et ceux qui n’en disposent pas. Cette situation peut aboutir, pour les derniers, au rejet de l’IRM et à la réalisation de biopsies systématiques sans biopsies ciblées. La revue de Ploussard et coll (1) souligne donc légitimement la nécessité d’instaurer un statut de radiologue qualifié pour interpréter une IRM de prostate. Cette compétence passe par une formation à l’IRM de prostate (les cours et ateliers ne manquent pas), et un certain volume d’examens par an pour ne pas perdre la main

La sensibilité insuffisante de l’IRM.

Il est question dans la revue de la faible sensibilité de l’IRM (environ 40%) pour détecter les tumeurs satellites à distance de la lésion index. Les auteurs s’appuient sur les résultats de la série de Le et col (4), mais omettent de mentionner que la majorité des patients avaient eu une biopsie avant l’IRM et que les tumeurs étaient le plus souvent manquées chez les patients présentant des artéfacts de biopsie. Cette donnée a pour conséquence une baisse substantielle de la valeur localisatrice de l’IRM. L’argument des auteurs n’est donc pas recevable

En réalité, il faut retenir que les tumeurs invisibles à l’IRM détectées par les biopsies systématiques ont dans 70% des cas un score de Gleason 3+3 (5). Quand le score est plus élevé, le pourcentage de grade 4 ne dépasse pas 20% (6) et le volume tumoral est le plus souvent <0,5 cm3 (7). Ces scores de Gleason favorables ont été jugés éligibles pour une surveillance active (8) et leur détection pourrait donc ne pas modifier notablement la prise en charge des patients. De ce point de vue, l’utilité des biopsies systématiques en plus des biopsies ciblées pourrait donc être remise en cause.

4-L’écueil de la technique de la biopsie ciblée

Selon les auteurs, la fusion d’images écho-IRM avec l’aide d’un logiciel de fusion est plus performante que les biopsies cognitives pour obtenir une précision optimale lors des biopsies ciblées. Ils ajoutent qu’étant donné le coût des systèmes de fusion avec logiciel de fusion, la grande majorité des urologues utilisent la fusion cognitive.

Ceci peut être tempéré pour une raison qui n’est bien connue que des praticiens qui ont une bonne expérience de l’échographie et de l’IRM de la prostate utilisant des équipements de qualité. Quand ces conditions sont réunies, la fusion devient en fait rarement nécessaire. En effet, une fois que l’emplacement d’une lésion est connu sur l’IRM, une échographie prostatique de « second look », de la même façon que pour le sein, permet de détecter 88-90% des lésions PI-RADS postérieures 4 ou 5 (9). La fusion dite « cognitive » devient ainsi, dans la majorité des cas, une biopsie ciblée en temps réel guidée par l’échographie (9). Aucun système de fusion d’images ne peut rivaliser avec une échographie de prostate faite après une IRM de qualité pour biopsier une lésion postérieure. En revanche, si l’IRM montre une lésion antérieure, il vaut mieux utiliser la fusion d’images ou lui préférer le guidage IRM direct, compte-tenu de sa précision probablement inégalable pour les lésions antérieures (2).

En fait, comme le reconnaissent Ploussard et al (1), l’utilité des biopsies systématiques est largement liée à la difficulté pour de nombreux praticiens à se familiariser avec l’IRM et l’échographie pour optimiser la précision du ciblage pendant la biopsie. À cet égard, la fiabilité limitée de la fusion d’images réalisée par de jeunes opérateurs non supervisés a été évoquée dans l’étude de Radtke et al (10) : 15 % des tumeurs significatives visibles à l’IRM n’ont pas été diagnostiquées par les biopsies ciblées et ont été diagnostiquées par les biopsies systématiques. Dans ces conditions, on peut admettre que les biopsies systématiques sont utiles, mais il semble préférable d’améliorer la précision du ciblage.

5-L’innocuité des biopsies systématiques

Ploussard et coll se réfèrent à une revue de la littérature (11) pour stipuler que le taux de complications graves après biopsie (sous entendues les complications infectieuses) est le même quelle que soit la technique choisie (biopsies ciblées par IRM avec ou sans biopsies systématiques associées).

La conclusion de la revue de Borghesi et coll (11) ne va cependant pas entièrement dans ce sens et dit bien que le taux de complications infectieuses après biopsies systématiques par voie transrectale n’a fait qu’augmenter de façon spectaculaire ces dernières années, en particulier chez les patients sans cancer (12) et en cas de biopsies répétées, en rapport avec l’apparition d’une souche d’Escherichia coli résistante aux quinolones (11). Il augmente également chez les patients les plus âgés ou présentant une comorbidité (11). Les biopsies du tissu prostatique en dehors des cibles, à fortiori si elles sont itératives, pourraient donc majorer le risque de sepsis.

Cette hypothèse peut s’appuyer sur le taux d’infection des biopsies ciblées guidées par IRM seulement, qui ne dépasse pas 1 % (13), concernant les patients nécessitant une hospitalisation. Un taux de complications infectieuses de 1 %, basé sur une stratégie de biopsies ciblées seulement, serait considéré comme plus acceptable que le taux actuellement observé d’environ 3-4 % observé après biopsies systématiques (12).

Ploussard et coll. estiment finalement que la politique de la biopsie de prostate en cas d’IRM suspecte ne doit pas suivre la recommandation globale en oncologie qui consiste à utiliser l’imagerie pour trouver la cible et guider la biopsie. Les auteurs recommandent de déroger à ce principe de base et d’ajouter des biopsies systématiques aux biopsies ciblées. Ils expriment leur crainte légitime de manquer des tumeurs significatives. La raison principale est que l’expertise n’est pas encore au rendez-vous pour faire mouche à chaque fois, ce qui signifie que le profil de l’expert reste à définir.

 

Références :

  1. Ploussard G, Borgmann H, Briganti A, de Visschere P, Futterer JJ, Gandaglia G, et al. Positive pre-biopsy MRI: are systematic biopsies still useful in addition to targeted biopsies? World J Urol. 2018.
  2. Schouten MG, van der Leest M, Pokorny M, Hoogenboom M, Barentsz JO, Thompson LC, et al. Why and Where do We Miss Significant Prostate Cancer with Multi-parametric Magnetic Resonance Imaging followed by Magnetic Resonance-guided and Transrectal Ultrasound-guided Biopsy in Biopsy-naive Men? Eur Urol. 2017.
  3. Cooper CS, Eeles R, Wedge DC, Van Loo P, Gundem G, Alexandrov LB, et al. Analysis of the genetic phylogeny of multifocal prostate cancer identifies multiple independent clonal expansions in neoplastic and morphologically normal prostate tissue. Nat Genet. 2015;47(4):367-72.
  4. Le JD, Tan N, Shkolyar E, Lu DY, Kwan L, Marks LS, et al. Multifocality and prostate cancer detection by multiparametric magnetic resonance imaging: correlation with whole-mount histopathology. Eur Urol. 2015;67(3):569-76.
  5. Cash H, Gunzel K, Maxeiner A, Stephan C, Fischer T, Durmus T, et al. Prostate cancer detection on transrectal ultrasonography-guided random biopsy despite negative real-time magnetic resonance imaging/ultrasonography fusion-guided targeted biopsy: reasons for targeted biopsy failure. BJU Int. 2015.
  6. Lanz C, Cornud F, Beuvon F, Lefevre A, Legmann P, Zerbib M, et al. Gleason Score Determination with Transrectal Ultrasound-Magnetic Resonance Imaging Fusion Guided Prostate Biopsies-Are We Gaining in Accuracy? J Urol. 2016;195(1):88-93.
  7. De Visschere PJ, Naesens L, Libbrecht L, Van Praet C, Lumen N, Fonteyne V, et al. What kind of prostate cancers do we miss on multiparametric magnetic resonance imaging? Eur Radiol. 2016;26(4):1098-107.
  8. Garisto JD, Klotz L. Active Surveillance for Prostate Cancer: How to Do It Right. Oncology (Williston Park). 2017;31(5):333-40, 45.
  9. van de Ven WJ, Venderink W, Sedelaar JP, Veltman J, Barentsz JO, Futterer JJ, et al. MR-targeted TRUS prostate biopsy using local reference augmentation: initial experience. Int Urol Nephrol. 2016;48(7):1037-45.
  10. Radtke JP, Schwab C, Wolf MB, Freitag MT, Alt CD, Kesch C, et al. Multiparametric Magnetic Resonance Imaging (MRI) and MRI-Transrectal Ultrasound Fusion Biopsy for Index Tumor Detection: Correlation with Radical Prostatectomy Specimen. Eur Urol. 2016.
  11. Borghesi M, Ahmed H, Nam R, Schaeffer E, Schiavina R, Taneja S, et al. Complications After Systematic, Random, and Image-guided Prostate Biopsy. Eur Urol. 2017;71(3):353-65.
  12. Nam RK, Saskin R, Lee Y, Liu Y, Law C, Klotz LH, et al. Increasing hospital admission rates for urological complications after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. The Journal of urology. 2010;183(3):963-8.
  13. Felker ER, Lee-Felker SA, Feller J, Margolis DJ, Lu DS, Princenthal R, et al. In-bore magnetic resonance-guided transrectal biopsy for the detection of clinically significant prostate cancer. Abdom Radiol (NY). 2016;41(5):954-62.